醫(yī)生不得刮涂掩蓋病歷字跡
病歷書寫基本規(guī)范出臺(tái) 遇緊急情況院長(zhǎng)可簽“知情同意書”
晨報(bào)訊（首席記者 崔紅）醫(yī)生不得采用刮、粘、涂等方法修改病歷；醫(yī)囑禁止涂改；記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；為搶救患者，在有關(guān)人員無(wú)法及時(shí)在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)院院長(zhǎng)簽字……昨天，衛(wèi)生部出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》，3月1日起實(shí)施。
“規(guī)范”要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
基本規(guī)范明確，應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
衛(wèi)生部表示，出臺(tái)“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過(guò)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。新“規(guī)范”結(jié)合了“當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)”。
專家質(zhì)疑
《規(guī)范》不利于保護(hù)患者利益
昨晚，著名衛(wèi)生法學(xué)者卓小勤在對(duì)比了即將實(shí)施的《規(guī)范》與7年前出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》后明確表示：“新規(guī)定是個(gè)倒退，不利于患者權(quán)利的保護(hù)。”
卓小勤表示，2002年實(shí)施的《規(guī)范(試行)》中規(guī)定，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。但在新規(guī)中雖然保留了“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任”，卻刪除了“修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名”。這意味著：只有出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)才需要注明修改日期及修改人簽名。對(duì)沒有錯(cuò)字的病歷內(nèi)容的修改免除了注明修改時(shí)間和修改人簽字的法律要求。可是，一旦不注明修改時(shí)間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況。換句話說(shuō)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院再修改病歷時(shí)將不違反規(guī)定；對(duì)患者來(lái)講，將無(wú)法查明病歷修改時(shí)間及修改與不修改病歷對(duì)診療的影響。
卓小勤認(rèn)為，新規(guī)定給予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，這是個(gè)進(jìn)步。打印病歷是從手寫病歷到電子病歷的過(guò)渡，但對(duì)打印病歷的管理仍需要進(jìn)一步明確和規(guī)范。打印病歷使用的是Word文檔等。規(guī)定要求，打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。眾所周知，Word文檔、WPS文檔是可以通過(guò)后臺(tái)操作修改文檔的生成日期，并可以通過(guò)覆蓋、刪除使修改前的病歷不留痕跡。在這方面不做進(jìn)一步限定的話，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據(jù)的原始價(jià)值。