細(xì)心的患者去看病會(huì)發(fā)現(xiàn)以前1塊錢(qián)一支的氯霉素眼藥水如今已經(jīng)很難找到，注射用紅霉素全國(guó)缺貨一支難求，一些急救類(lèi)廉價(jià)藥的缺乏更讓患者揪心，醫(yī)生頭疼。有全國(guó)政協(xié)委員在今年兩會(huì)上提交議案指出，醫(yī)院的廉價(jià)藥缺口高達(dá)342種。廉價(jià)藥為何消失？藥廠說(shuō)醫(yī)生不愛(ài)用沒(méi)市場(chǎng)，而醫(yī)生則說(shuō)藥廠沒(méi)利潤(rùn)不愿生產(chǎn)。醫(yī)院廉價(jià)藥短缺到底誰(shuí)之過(guò)？專(zhuān)題文/記者黃佩
廉價(jià)藥消失名單
西地蘭、溴吡斯的明片、必可酮、磺胺嘧啶納注射液、環(huán)磷酰胺注射液、氯霉素滴眼液、氟哌酸、牙周靈片、乳糖酸紅霉素、注射用紅霉素……
有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，廉價(jià)藥短缺其實(shí)是醫(yī)改所有問(wèn)題的縮影，它如惡性循環(huán)的怪圈，將醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商、價(jià)格管理部門(mén)、藥品審批部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)等所有醫(yī)改鏈條上的關(guān)鍵人物都牽扯進(jìn)來(lái)，他們都成了廉價(jià)藥的殺手或間接殺手。
藥品加成機(jī)制：按規(guī)定醫(yī)院在藥品采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上可以加價(jià)15%賣(mài)給患者。
回扣潛規(guī)則：醫(yī)生普遍喜歡高價(jià)藥，因?yàn)閮r(jià)格高的藥，回扣空間就越大。
“降價(jià)死”：每次降價(jià)之后總會(huì)有一批廉價(jià)藥失蹤。因?yàn)樽罡吡闶蹆r(jià)定得低了，中間的運(yùn)作空間就減小，而醫(yī)生要拿的回扣還不能少，同類(lèi)藥品這么多，給少了就不開(kāi)這個(gè)藥。沒(méi)了市場(chǎng)，企業(yè)只好不生產(chǎn)。
“中標(biāo)死”：在藥品集中采購(gòu)中，有的企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)價(jià)太低，而沒(méi)有辦法保證市場(chǎng)供應(yīng)，最后將這個(gè)藥給做死。
市民訴苦
一元多的強(qiáng)心劑沒(méi)得買(mǎi) 醫(yī)生開(kāi)的強(qiáng)心針兩百多
家住越秀區(qū)的已經(jīng)退休多年的醫(yī)生蔡女士近日向記者反映，她老伴最近心力衰竭到醫(yī)院搶救，醫(yī)生給開(kāi)了一支200多元的強(qiáng)心針，“以前我們搶救病人都是用一兩元錢(qián)一針的西地蘭，現(xiàn)在這些藥怎么這么貴？?jī)r(jià)格相差一百多倍呢。”蔡女士氣憤地說(shuō)，醫(yī)生告訴她，西地蘭在醫(yī)院非常緊缺，廠家的貨源跟不上，只能使用別的藥物代替。
醫(yī)院沒(méi)貨，會(huì)不會(huì)經(jīng)銷(xiāo)商那里有呢？本報(bào)記者聯(lián)系廣州市內(nèi)各大醫(yī)院的主要藥品配送商廣州醫(yī)藥有限公司，對(duì)方表示，目前也沒(méi)有該藥的庫(kù)存。由于現(xiàn)在廣州絕大部分醫(yī)院的藥品采購(gòu)都是按照廣東省醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)提供的采購(gòu)目錄進(jìn)行的，會(huì)不會(huì)該藥沒(méi)有入圍醫(yī)院才沒(méi)貨呢？
本報(bào)記者查閱2009年年底進(jìn)行的全省陽(yáng)光采購(gòu)，發(fā)現(xiàn)該藥的生產(chǎn)企業(yè)陜西京西藥業(yè)入圍了，賣(mài)給患者平均每支還不到兩塊錢(qián)。
南方醫(yī)院老年心腦血管科主任劉澤告訴記者，西地蘭屬于強(qiáng)心劑的一種，臨床上很常用，雖然在治療心力衰竭上有“毒毛K”、“米力農(nóng)”等藥物可以替代，但“毒毛K”的副作用較大，而“米力農(nóng)”的價(jià)格高達(dá)一兩百元。而且西地蘭還可以治療心顫等其他疾病，這是不可替代的。如果這藥短缺，給重癥病房中的病人帶來(lái)的后果非常可怕。
調(diào)查驚人
廉價(jià)藥缺口高達(dá)300多種
該人士還說(shuō)，另一種治療重癥肌無(wú)力的必用藥物“溴吡斯的明片”，目前貨源也很緊缺。據(jù)悉，全國(guó)僅有上海三維制藥在生產(chǎn)，廣州醫(yī)藥公司相關(guān)人士告訴記者這個(gè)藥他們的庫(kù)存不多，采購(gòu)員多次找廠家拿貨，但數(shù)量都不多。
另外，用于治療哮喘的必可酮、用于敏感腦膜炎奈瑟菌所致的腦膜炎的磺胺嘧啶納注射液、用于癌癥治療的環(huán)磷酰胺注射液等都在醫(yī)院很難找到。還有1元1支的氯霉素滴眼液、幾塊錢(qián)一盒的氟哌酸、8元100片的牙周靈片等，一些消費(fèi)者非常熟悉的常用藥物也幾乎在醫(yī)生的處方里銷(xiāo)聲匿跡。
上述藥物都有個(gè)共同特點(diǎn)就是價(jià)格便宜。今年兩會(huì)期間，寧夏醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)戴秀英等全國(guó)政協(xié)委員在關(guān)于盡快解決市場(chǎng)上廉價(jià)藥品短缺的提案中指出，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)12個(gè)城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院廉價(jià)藥相當(dāng)緊缺，缺口高達(dá)342種。
其中211種藥的價(jià)格在30元以下，130種藥在10元以下。而10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品占了69%，3元以下的占42%。
專(zhuān)家觀點(diǎn)
醫(yī)藥不分家 藥價(jià)難下降
不過(guò)，中國(guó)社科院研究員、醫(yī)改專(zhuān)家朱恒鵬在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，事實(shí)上在中國(guó)現(xiàn)在不可能有廉價(jià)藥存在，在公立醫(yī)院得不到補(bǔ)償?shù)那疤嵯拢巸r(jià)里實(shí)際上已包含了部分醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成本在其中。
“一個(gè)醫(yī)生的勞動(dòng)，其實(shí)擔(dān)負(fù)著兩三個(gè)醫(yī)院?jiǎn)T工的勞動(dòng)成本在其中，換句話說(shuō)醫(yī)生開(kāi)給你的處方里除了藥品本身的價(jià)格之外，還有醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本、醫(yī)生低待遇的補(bǔ)償、護(hù)士的工資等等”。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制不變，高價(jià)藥始終比廉價(jià)藥受歡迎。
他建議，目前在比較難讓醫(yī)藥分家的前提下，政府可以通過(guò)嘗試按人頭付費(fèi)或者按病種付費(fèi)等方式，來(lái)切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，讓藥價(jià)回歸合理，讓藥品回歸其單純治病的屬性。
廉價(jià)藥短缺3大原因
A 醫(yī)院聲稱(chēng)：廠家沒(méi)利潤(rùn)不愿意生產(chǎn)
這些廉價(jià)藥為何短缺？中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科相關(guān)人士表示，有些藥物尤其是急救類(lèi)的藥物，本身用量不大，而且上市多年，價(jià)格也比較低，生產(chǎn)廠家也比較少。有的是因?yàn)樵暇o缺生產(chǎn)跟不上，也有的是因?yàn)檎▋r(jià)太低，企業(yè)覺(jué)得沒(méi)利潤(rùn)，根本連招標(biāo)也不參加，直接放棄市場(chǎng)，轉(zhuǎn)投生產(chǎn)利潤(rùn)更高的產(chǎn)品。
“比如西地蘭這藥已經(jīng)上市幾十年了，效果很好，也很便宜，病人使用量不大，一天最多只能用兩支，但是這個(gè)藥的價(jià)格太低，廠家生產(chǎn)的積極性不高，其實(shí)像這樣的好藥即便10元一支，對(duì)病人帶來(lái)的實(shí)惠也是大于現(xiàn)在的。”劉澤稱(chēng)。
醫(yī)院的說(shuō)法不無(wú)道理，幾塊錢(qián)一支的環(huán)磷酰胺注射液此前全國(guó)有十多家企業(yè)生產(chǎn)，而現(xiàn)在只有江蘇恒瑞等一兩家，更多的企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)價(jià)格高達(dá)上百元的異環(huán)磷酰胺。這對(duì)天天要用該藥的白血病患者來(lái)講，帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯而易見(jiàn)的。
B 藥廠聲稱(chēng)：廉價(jià)藥在醫(yī)院受醫(yī)生冷落
中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示目前針對(duì)廉價(jià)藥短缺的原因，典型的說(shuō)法就是由于藥廠不愿意生產(chǎn)廉價(jià)藥、經(jīng)銷(xiāo)商不愿意經(jīng)銷(xiāo)廉價(jià)藥、醫(yī)院和醫(yī)生不愿意使用廉價(jià)藥，最終使得廉價(jià)藥的可獲得性存在很大問(wèn)題。
“這樣的說(shuō)法貌似公允，然而卻并不符合事實(shí)。”牛正乾說(shuō)。公立醫(yī)院把持著全國(guó)8成左右的藥品銷(xiāo)售終端，面對(duì)眾多藥廠和經(jīng)銷(xiāo)商，處于買(mǎi)方壟斷地位。同時(shí)又壟斷著處方權(quán)，雙重壟斷直接導(dǎo)致了醫(yī)院對(duì)用藥市場(chǎng)的壟斷。因此廉價(jià)藥短缺的主要原因在于醫(yī)院，醫(yī)生不愛(ài)用，自然就沒(méi)有市場(chǎng)需求，藥廠自然不愿意生產(chǎn)。
C 深層原因：醫(yī)院藥品加成機(jī)制 高價(jià)藥醫(yī)生回扣多
按照正常的市場(chǎng)規(guī)律，價(jià)格低往往銷(xiāo)得快，但在我國(guó)藥品卻價(jià)格越高越好賣(mài)。這種畸形現(xiàn)象的形成，醫(yī)院藥品加成機(jī)制是重要因素。按照規(guī)定醫(yī)院在藥品采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上可以加價(jià)15%賣(mài)給患者，醫(yī)院采購(gòu)100元的藥，可賺15元，如果采購(gòu)10元的藥，卻只能賺1.5元。因此，在藥品采購(gòu)上醫(yī)院愿意首選貴藥，這樣就能夠賺取更多的利潤(rùn)。
而醫(yī)生也普遍喜歡高價(jià)藥，因?yàn)閮r(jià)格高的藥回扣空間就越大。廣州某藥品經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)總經(jīng)理吳志軍(化名)給記者舉了個(gè)例子：比如一個(gè)采購(gòu)價(jià)為10元的藥，其出廠價(jià)可能是3元，經(jīng)銷(xiāo)只有7元做醫(yī)生來(lái)公關(guān)，就算經(jīng)銷(xiāo)商一分錢(qián)不賺，給醫(yī)生開(kāi)單提成的錢(qián)也只有7元。而價(jià)格為100元的藥，其出廠價(jià)就算高達(dá)80元，也會(huì)有20元的空間來(lái)作公關(guān)，對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，后者更實(shí)惠些。
“近幾年來(lái)，國(guó)家發(fā)改委曾25次降藥價(jià)，廉價(jià)藥往往成為降價(jià)對(duì)象，而每次降價(jià)之后總會(huì)有一批廉價(jià)藥失蹤。因?yàn)樽罡吡闶蹆r(jià)定得低了，中間的運(yùn)作空間就減小，而醫(yī)生要拿的回扣還不能少，同類(lèi)藥品這么多，給少了就不開(kāi)這個(gè)藥。沒(méi)了市場(chǎng)，企業(yè)只好不生產(chǎn)。這就是業(yè)內(nèi)通常說(shuō)的‘降價(jià)死’。
還有在藥品集中采購(gòu)中，有的企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)價(jià)太低，而沒(méi)有辦法保證市場(chǎng)供應(yīng)，最后將這個(gè)藥給做死。這叫做‘中標(biāo)死’。而這兩種死法的提前都是因?yàn)閮r(jià)格降低。”吳志軍說(shuō)。
牛正乾表示，因此鑒于醫(yī)生和醫(yī)院的共同利益，在醫(yī)院藥品價(jià)格越高，醫(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)量就越大，廉價(jià)藥的生存空間就越來(lái)越小。廉價(jià)藥在醫(yī)院短缺的主因，就是因?yàn)榱畠r(jià)。
后果堪憂(yōu)
后果1 同一藥品醫(yī)院優(yōu)先采購(gòu)價(jià)高的
正是因?yàn)樯鲜鲈颍谒幤氛袠?biāo)中，如果同一個(gè)品種的藥有外資和國(guó)產(chǎn)多個(gè)企業(yè)中標(biāo)，醫(yī)院往往因?yàn)槭堋耙黄冯p規(guī)”限制而采購(gòu)一個(gè)外資藥(一品雙規(guī)：就是同一種藥品同劑型的只能采購(gòu)兩個(gè)規(guī)格)，另一個(gè)從國(guó)產(chǎn)藥廠里選擇一家企業(yè)采購(gòu)，甚至不采購(gòu)國(guó)產(chǎn)的。而外資藥廠的藥同樣規(guī)格同樣劑型，往往要比國(guó)產(chǎn)貴。
本報(bào)記者查閱近幾年的廣東藥品集中采購(gòu)目錄，發(fā)現(xiàn)很多廉價(jià)藥都在采購(gòu)目錄里，而且廣東的陽(yáng)光采購(gòu)對(duì)急救藥品、廉價(jià)藥品、罕見(jiàn)病種用藥及臨床用量小的藥品采取直接掛網(wǎng)采購(gòu)的方式，不進(jìn)行競(jìng)價(jià)，防止前文所講的“中標(biāo)死”而導(dǎo)致廉價(jià)老藥難以供給。
“這樣做的初衷是好的，但是醫(yī)院不采購(gòu)這些廉價(jià)藥，或者醫(yī)生不開(kāi)這些藥，患者依舊難得實(shí)惠。”吳志軍說(shuō)。
后果2 廉價(jià)藥無(wú)利可圖被迫退出市場(chǎng)
更艱難的是，目前藥品原材料價(jià)格上漲，藥品標(biāo)準(zhǔn)正在升級(jí)，企業(yè)成本在不斷提高，但廉價(jià)藥的最高零售價(jià)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的上調(diào)，有的藥價(jià)甚至十多年都沒(méi)變過(guò)。廉價(jià)藥利潤(rùn)空間被擠壓。更糟糕的是，各地藥品招標(biāo)追求低價(jià)成為主要趨勢(shì)，并且只要一個(gè)地方的中標(biāo)價(jià)確定下來(lái)，便會(huì)成為其他地方的最低中標(biāo)價(jià)參考，導(dǎo)致降價(jià)無(wú)休無(wú)止。許多廉價(jià)藥無(wú)利可圖，被迫退出市場(chǎng)。
出路何在
衛(wèi)生部新醫(yī)改將逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)
舉措一：將在60%醫(yī)院強(qiáng)推基本藥物
衛(wèi)生部新聞發(fā)言人、辦公廳副主任鄧海華近日在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，今年要求在全國(guó)60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物。同時(shí)，衛(wèi)生部在大力推進(jìn)基本藥物的集中采購(gòu)，要求基層規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)能夠有所降低。同時(shí)，衛(wèi)生部也在加強(qiáng)臨床路徑的制定，目的是對(duì)某種疾病從診斷、治療、用藥方面實(shí)行規(guī)范化、科學(xué)化的管理。通過(guò)醫(yī)改各項(xiàng)工作逐步落實(shí)，通過(guò)臨床路徑的逐步實(shí)施，醫(yī)生用藥也會(huì)得到逐步規(guī)范。
舉措二：將逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”
衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)何錦國(guó)分析稱(chēng)，用高價(jià)藥、進(jìn)口藥，有體制機(jī)制的原因，也有醫(yī)生個(gè)人的原因。體制方面，目前醫(yī)院補(bǔ)償來(lái)源是三個(gè)：一個(gè)是政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，這個(gè)比重占的不是很大；二是醫(yī)療服務(wù)的收入，如掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)等；三是藥品加成的收入。這三方面使醫(yī)院能夠持續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
對(duì)于醫(yī)改的方向，何錦國(guó)透露稱(chēng)，“根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，要把三個(gè)渠道要變成兩個(gè)渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。”此外，他表示，衛(wèi)生部在治理商業(yè)賄賂方面也有一些措施，如對(duì)于醫(yī)生處方的監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用的控制措施等。