本市對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行日查日糾制違規(guī)將進(jìn)行黃牌警告等處罰
本報(bào)訊(記者 李秋萌)記者從前日召開的首醫(yī)委第三次全會(huì)上獲悉，本市將在進(jìn)行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)改革的同時(shí)，加大對(duì)參保人員跨院重復(fù)開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)開大處方等情況的處罰力度。目前，因超量開藥、重復(fù)開藥等違規(guī)情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)882家。這也是本市今年以來首次通報(bào)醫(yī)保基金的違規(guī)使用情況。
據(jù)介紹，為了保證審核的時(shí)效性，市醫(yī)保部門對(duì)當(dāng)日數(shù)據(jù)每筆必查，每天必結(jié)，違規(guī)必糾，并加快醫(yī)生工作站的建設(shè)，加快定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通，解決跨院重復(fù)開藥的問題。
同時(shí)，還進(jìn)一步規(guī)范了院內(nèi)審核流程。
違規(guī)醫(yī)師停3年處方權(quán)
市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，本市存在參保人員跨院重復(fù)開藥、醫(yī)生超量開藥、極少數(shù)不法分子惡意騙保倒藥等違規(guī)違法行為，嚴(yán)重威脅醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。去年，全市醫(yī)保基金支出明顯增加，醫(yī)保就診人次達(dá)到4760萬，人均支出2422元，比2009年分別增長了59%和41%。
通報(bào)數(shù)字顯示，隨著持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算和相關(guān)篩查監(jiān)督機(jī)制的啟用，醫(yī)保拒付金額明顯提高。人社局負(fù)責(zé)人舉例稱，今年4月，全市持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算拒付金額達(dá)到243.87萬元，接近2010年全年的拒付金額，拒付的比例是去年的5倍以上。
據(jù)了解，對(duì)獲黃牌警告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和違規(guī)的醫(yī)師對(duì)參保人員發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保基金將不予支付。截至目前，本市已對(duì)存在問題的227名參保人員發(fā)放了醫(yī)療保險(xiǎn)告知書，采取了限制報(bào)銷、約談、停止社保卡使用等措施，對(duì)存在超量開藥、重復(fù)開藥等違規(guī)行為的882家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了通報(bào)，并拒付不合理費(fèi)用323.39萬元，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)師處以停止其醫(yī)保處方權(quán)3年的處罰。
醫(yī)保費(fèi)用實(shí)施指標(biāo)管理
“有的患者一上午騎自行車，跑了5家醫(yī)院，開了2萬多(元)的藥。”會(huì)上副市長丁向陽如是說。人社局負(fù)責(zé)人坦言，面對(duì)醫(yī)保基金面臨過快增長的壓力依然很大，下一步，本市將推進(jìn)付費(fèi)制度改革，將探索總額預(yù)付和按病種付費(fèi)改革，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本、改善醫(yī)療服務(wù)、提高服務(wù)效率的積極性，促進(jìn)公立醫(yī)院改革深化。同時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照以收定支原則，根據(jù)不同級(jí)別、承擔(dān)服務(wù)量等因素，下發(fā)醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。
同時(shí)，針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員借職務(wù)之便，給違規(guī)開藥行為“開綠燈”的情況，本市還將加大對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的抽查和處罰，“落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)和因病施治是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，但目前個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)不力，為參保人員違規(guī)多開藥行為提供便利。對(duì)此，將通過專項(xiàng)檢查、黃牌警告、約談、警示、曝光等加大處罰力度”。
■相關(guān)處罰鏈接
今年1月，人社局通報(bào)，北京同安骨科醫(yī)院存在利用社會(huì)保障卡及其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了損失。該院嚴(yán)重違反了基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重，性質(zhì)惡劣，被取消醫(yī)保資格。
今年3月，北京礦務(wù)局綜合地質(zhì)工程公司衛(wèi)生所存在將醫(yī)保不報(bào)銷的藥品調(diào)換成可報(bào)銷藥品的違規(guī)行為，被取消醫(yī)保資格。